Maan hallitus päättää tänään, kuinka monta sosiaali- ja terveydenhuollon itsehallintoaluetta Suomeen tulee. Samalla hallitus linjaa, erotetaanko järjestäjä ja tuottaja toisistaan ja minkälaiseksi muodostuu yksityisten palvelutuottajien rooli.
Kokoomus on kannattanut viittä aluetta, kun taas keskustan mielestä itsehallintoalueita pitäisi tulla enintään 19. Perussuomalaisten kanta on lähellä keskustan kantaa.
Lääkäriliiton politiikkatoimialan johtaja Heikki Pärnänen pitää parhaana vaihtoehtona viittä aluetta. Pärnänen perustelee näkemystään sillä, että viisi yliopistotason eli nykyisten erityisvastuualueiden (erva) kokoista itsehallintoaluetta pystyy järjestämään lähestulkoon kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut.
– Se ei tarkoita sitä, että toimintojen tarvitsee keskittyä, vaan meillä täytyy olla synnyttäviä, ympärivuorokautisesti päivystäviä sairaaloita vähintään kaksitoista. Lisäksi jäisi muita erikoissairaanhoidon yksikköjä, perustason toimintayksikköä ja kotiin palveluja vieviä hoivayksikköjä, Pärnänen sanoo.
Pärnäsen mielestä ensisijaista on tarkoituksenmukaisesti järjestetty palvelukokonaisuus ja tarpeenmukainen määrä palvelutuottajia. Toissijaista on, ovatko palvelutuottajat julkisia vai yksityisiä, mutta niitä pitää olla enemmän kuin yksi.
– Oli alueita sitten viisi tai kahdeksantoista, niin kaikkein karmein tilanne on se, jos alueella on vain yksi ainut palvelutuottaja. Silloinhan se on alueellinen monopoli, eikä siellä ole mitään, mikä sparraisi sitä, Pärnänen toteaa.
Pärnäsen mielestä itseisarvo on se, että palvelut on tuotettu kustannustehokkaasti ja vaikuttavasti.
– Järjestäjän pitää vastata siitä.
Pienten yritysten kohtalo riippuu palvelukokonaisuuksista
Keskusteluissa on ollut esillä Ruotsin valinnanvapausmalli, jossa yritykset voivat perustaa terveyskeskuksia, jos ne täyttävät tietyt järjestäjän asettamat kriteerit. Asiakkaat voivat valita vapaasti yksityisten, julkisten ja kolmannen sektorin palvelutuottajien väliltä, ja julkinen raha seuraa asiakasta. Kokoomus ajaa palveluihin valinnanvapautta.
Emeritusprofessori Jussi Huttunen arvioi, että Ruotsin mallissa ainoastaan suuret yksityiset yritykset olisivat kiinnostuneita perustamaan terveyskeskuksia. Pärnänen näkee asian toisin. Hänen mukaansa oleellista on se, kuinka suuriksi palvelukokonaisuudet on määritelty.
– Jos määritellään hyvin laajat palvelukokonaisuudet, kuten julkisen perusterveydenhuollon yksiköillä nykyisin on, se vaatii suhteellisen isoa toimijaa, Pärnänen sanoo.
Terveyskeskuspalveluihin kuuluu nykyisin muun muassa sairausvastaanotto, neuvola- ja kotisairaanhoitopalvelut sekä hammashoito. Pienten yritysten kohtalo riippuu palvelukokonaisuuksien määrittelystä.
– Jos palvelukokonaisuudeksi määritellään esimerkiksi vain sairausvastaanottopalvelut, se on selvästi pienempi kokonaisuus, jonka pari lääkäriä pystyisi yhdessä tuottamaan tai tarjoamaan sellaisia palveluita.
Pärnänen kertoo, että palvelutuotannon monipuolistamisella tai valinnanvapauden lisäämisellä Lääkäriliitto tarkoittaa ensisijaisesti perusterveydenhuoltoa, johon kohdistuu laajaa kysyntää ja joka ei edellytä kalliita investointeja, sekä erikoissairaanhoidossa yksittäisiä, elektiivisiä toimenpiteitä, kuten kaihikirurgia tai lonkkaleikkauksia, jotka voidaan kilpailuttaa tai hankkia palveluseteleillä.
Ruotsissa palveluiden järjestäjä eli maakäräjäkunta määrittelee palvelun laadun, hinnan ja saatavuuden. Erityisesti tiheään asutuilla alueilla palvelutuottajia on syntynyt runsaasti, ja hoitoon pääsy on helpottunut.
Pärnäsen mukaan Ruotsissa harvaan asutuilla alueilla palvelukokonaisuudet on määritelty niin suuriksi, ettei kenenkään kannata tulla tuottamaan niin laajoja palveluja alueelle. Pärnäsen mukaan kyseessä on osittain poliittinen ratkaisu, jolla on haluttu turvata julkinen palvelutuotanto ja estää uusien toimijoiden tuleminen alueelle.
Monituottajamalli jää helposti kuolleeksi kirjaimeksi
Pärnänen epäilee, ettei järjestäjän ja tuottajan erottamista tapahdu edes perusterveydenhuollon palveluissa mallissa, jossa järjestäjinä on 18 maakuntaa.
– Epäilen pahasti, että vaikka todettaisiinkin, että mahdollistetaan monituottajamalli, niin se jää kuolleeksi kirjaimeksi. Kuinka moni maakunnallinen järjestäjä-tuottaja lähtisi rakentamaan siihen päälle jotain muuta? En jaksa siihen uskoa.
Nyt jo monissa maakunnissa joko on tai rakennetaan maakunnan kokoisia julkisia palvelutuottajia, jotka tuottavat kaikki alueen sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut. Tällaisia ovat esimerkiksi Pohjois-Karjalan Siun sote, Etelä-Karjalan Eksote sekä Kainuu.
Pärnänen arvelee, että korkeintaan ruuhka-Suomessa maakunnallinen järjestäjä-tuottaja saattaisi avata palvelutuotantoa muillekin tuottajille, jos siihen lainsäädännöllinen mahdollisuus avataan.
Pärnäsen mielestä asiaa ei pitäisi ratkaista lainsäädännöllä velvoittavasti, vaan antaa alueille valta tehdä itse päätöksensä.
– Jos järjestäjä on lakisääteinen ensisijainen tuottaja, järjestämisintressi todennäköisesti häviää tuottamisintressille. On mukavampi olla monopoli.
Jos lainsäädäntö lähtee siitä, että itsehallintoalueet ovat paitsi järjestäjiä, niin myös ensisijaisia tuottajia, jotka voivat käyttää vain täydentävänä palveluna myös muita palvelutuottajia, niin silloin Pärnäsen mukaan järjestäjien on tarkoituksenmukaista käyttää yksityisiä tai muita palvelutuottajia vain tilanteissa, joissa oma tuotanto ei ole riittävää.
– Jos itsehallinnolliset alueet ovat vain järjestäjiä, silloin niiden on pakko määritellä palvelukokonaisuudet, joita halutaan tuottajien tuottavan. Viidellä alueella tuottajan ja järjestäjän erottaminen olisi helpointa ja tarkoituksenmukaisinta.
Lääkäriliiton linja on, että järjestäjä ja tuottaja pitää erottaa, eikä järjestäjiä saa olla kovin montaa Suomessa.