Sote-uudistuksen ympärillä eri suuntiin vellovien viestien ristiaallokossa ja kertyneen koronavelan aiheuttamassa hämmingissä yhä useammat kansalaiset ovat huolestuneita yhteiskunnan tulevasta kyvystä tuottaa riittävät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut vanhenevalle väestöllemme. Kuntaliiton tuoreen kyselyn mukaan kuntien ja kuntayhtymien johto katsoo, että uudistukseen liitetyt taloudelliset tavoitteet ja palveluiden saatavuuden ja saavutettavuuden parantaminen eivät nykyesityksessä toteudu.
Hoitoa, hoivaa, tukea ei ole nytkään ollut saatavilla riittävästi. Pitkittyneen perusterveydenhuollon palveluun pääsyn odottamisen lisäksi monet tuskailevat parhaillaan myös jonoissa epätietoisina siitä, milloin kutsu erikoissairaanhoitoon tulee ja millä perusteella heidät on vuorojärjestyksessä tiettyyn kohtaan asetettu ja miten potilasvalinnat tapahtuvat.
Hoidon priorisointimenettelyistä eli hoidettavan ensisijaistamisesta toiseen hoidettavaan nähden ei juuri julkisuudessa puhuta. Koronapandemian aikana olemme saaneet asiasta konkreettisen esimerkin, kun koronapotilaita on jouduttu asettamaan etusijalle moniin vakavastikin sairaisiin nähden, joiden tilanne ei ole ollut aivan akuutti. Muun muassa kaikkia syöpä – ja sydänleikkauksia ei välttämättä ole ehditty tehdä toivotussa aikataulussa ja sairauksien diagnosointi on viivästynyt.
Aina on priorisoitu
Jonojahan on terveydenhuollossa luonnollisesti aina hallittu asettamalla asiakkaat kiireellisyysjärjestykseen lääketieteellisin perustein. Näin toimitaan yksilötasolla piilotetusti, ilman yhteiskunnan sopimia periaatteita – terveydenhoitohenkilöstön vastuulla. Tarkoitus on tuottaa järkevää hoitoa, mutta myös hallita kustannuksia. Priorisointi on ollut terveydenhuollon ammattilaisten työssä keskeinen kysymys, jota on yritetty ratkaista ja tilannekohtaista päättämistä helpottaa laatimalla alan yhteisiä eettisiä ohjeita – myös kansainvälisenä yhteistyönä.
Tällä hetkellä priorisoinnin tulee Suomessa perustua eettisesti hyväksyttäviin periaatteisiin. Keskeisimpänä periaatteena pidetään ihmisarvoa: kaikki ihmiset ovat samanarvoisia. Toinen periaate on solidaarisuus, eli yhtäläisessä hoidon tarpeessa oleville tulee antaa yhtäläinen hoito. Kolmas periaate on kustannusvaikuttavuus, eli valitaan vaihtoehdot, jotka tuottavat potilaille eniten terveyttä tai elämänlaatua käytettäviin resursseihin nähden.
Eduskunnan oikeusasiamies on todennut ratkaisuissaan priorisoinnista esimerkiksi, että erityisen kalliin hoidon antamatta jättämistä ei voida perustella sillä, että resurssit ovat rajalliset ja että muuten jäisi niin paljon muita potilaita hoitamatta. Hänen mukaansa myös mikään muu priorisointi yksittäisratkaisuissa ei ole lainmukaista kuin sairauteen, hoidon tarpeeseen ja hoidon vaikuttavuuteen kohdistuva. Lisäksi hän toteaa, että terveydenhuollon palvelujen saatavuuden perusteena tulee olla potilaan terveydentilan edellyttämä, lääketieteellisesti perusteltu hoidon tarve.
Tähän saakka lääkärin etiikan mukaisena priorisointikriteerinä ei ole pidetty pelkän iän käyttämistä (Maailman lääkäriliiton Geneven julistus). Ikä on ollut hoidon antamisen yhtenä kriteerinä vain siten, että on punnittu potilaan iän suhdetta hoidosta saatavaan hyötyyn (esim. leikkausriski).
Mutta miten tulee olemaan jatkossa? Priorisointia koskeva ohjeistus ja eettinen pohdinta tulevat olemaan yksi vaikeimmista hoitoihin liittyvistä kysymyksistä.
Sote vie huomion väärään kohtaan
On vaikea uskoa käsillä olevan sote-uudistusesityksen mukanaan tuomien resurssikohdennuksien ainakaan helpottavan nykykäytännön jatkamista. Ennemminkin voidaan tulla näkemään tiukempia vaatimuksia muuttaa yksin ammattilaisten vastuulla olevia hoitojen priorisointiperiaatteita siten, että niiden määrittelystä vastaakin yhteiskunta.
Työkuorman lisääntyminen uudistusmalliin sisältyvine byrokraattisine sisäänajokuvioineen tulee jo pitkässä siirtymävaiheessa väsyttämään henkilökunnan, joka joutuu ammattitaitonsa pohjalta nytkin eri tasoilla tekemään eettisesti rankkaa ja vaativaa hoidontarpeen arviointia.
Lääkäreiden rooli priorisoinnin toteuttajina kustannuspaineissa on tähänkin asti ollut hankala, sillä lääkärin pyrkimys on hoitaa potilaansa parhaalla mahdollisella tavalla. Erityisen vaikea tulisi olemaan ns. portinvartijalääkärin rooli, johon uudistuksessa asetetaan virkalääkäri esim. julkisen sairaalahoidon antamisen viimekätiseksi ratkaisijaksi. Eettinen ongelma pahenee koko ajan, kun yhteiskunnan resurssien ja uusien tehokkaiden, mutta kalliiden hoitomenetelmien välinen ristiriita syvenee ja hoidettavien määrä väestön ikärakenteen vuoksi auttamatta vahvasti lisääntyy.
Suunniteltu kalliiden, itse hoitojen rahoitusta vaarantavien julkisten hallintorakenteiden pystyttäminen ja yksityisen terveydenhoitosektorin (esim. työterveyshuolto) auttavan roolin syrjäyttämispyrkimys yhdistettynä odotettavissa olevaan sote-henkilöstön työvoimapulaan näyttäytyy toiminnan kriisiytymisen uhkana. Jos rahaa ei jää tarpeeksi palkata riittävästi henkilökuntaa tai ammattitaitoista väkeä ei ole saatavilla, vastareaktio sietämättömistä työoloista johtuvana massiivisena joukkopakona alalta olisi katastrofi.
Niukan hoitokapasiteetin seurauksena toiminnan ruuhkautuessa hoidon laatu heikkenisi ja eri kohdissa hoitoketjua kasvaisi kiireestä johtuvien lääkitys- ym. hoitovirheiden riski. Lisäksi hoitojonot voivat kasvaa niin pitkiksi, että yhä useampien potilaiden sairaudet ehtisivät edetä liian vaikeahoitoisiksi, jotta ne voitaisiin parantaa. Potilasturvallisuuden takaaminen heikentyy, kun ei vaan enää jakseta. Ongelman edelleen kärjistyessä syntyy hoidoissa riski ajautua myös siihen, että stressaantuneiden ammattilaisten eettinen otekin uupumisen seurauksena herpaantuu ja mahdollisesti heikoimmalla omalla edunvalvontakyvyllä varustetut hoidon tarvitsijat jäävät vähemmälle huomiolle.
Osa heitetään yli laidan?
Tilanteen laukaisemiseksi voidaan tarvita vastuun siirtämistä yhteiskunnalle ja yhteiskunnan sopimien uusien priorisointiperiaatteiden luomista. Ääritilanteessa kaikkinaisten resurssien paheneva puute voisi ajaa välttämättä vakavasti tarkastelemaan asiaa väestötason näkökulmasta – eikä enää yksilön. Kun pohdittaisiin, millaisia kokonaisia ryhmiä voisi heittää ns. yli laidan eli toissijaistaa muihin ryhmiin nähden, voisi yhtenä ilmeisenä vaihtoehtona agendalle nousta systemaattisen, iän perusteella tietyistä hoidoista ulossulkemisen, eli yleisen ikäpriorisoinnin käyttöönotto.
Perusteluksi keskusteluissa pelkän iän pohjalta tapahtuvalle hoidon eväämiselle on esitetty, että oikeus kaikkien yhtäläiseen kohteluun toteutuu, kun ikäpriorisoinnilla taataan nuoremmille yhtäläinen oikeus pitkään elämään. Kaikilla on hyvin tiedossa, että seniorikansalaisten määrä lisääntyy parin vuosikymmenen aikana siten, että heistä syntyvät kustannukset laskelmien mukaan ylittävät yhteiskunnan tuottavista yksilöistä muodostuvien ikäluokkien taloudellisen kantokyvyn ja sitä myötä mahdollisesti myös heidän sietokykynsä.
Mikäli hoidettavien ylitarjonta-tilanne ratkaistaisiin hyväksymällä yleinen ikäpriorisointiperiaate jyrkimmällä mahdollisella rajauksella hoitokäytäntöihin kirjattavaksi, voitaisiinko päätyä luokittelemaan potilaat suoraan iän perusteella hoidettaviin ja ei hoidettaviin ilman sen kummempaa tapaustarkastelua? Ajatus tuntuu ahdistavalta. Joutuisimmeko katsomaan voimattomina sivusta, kun vanhempamme, isovanhempamme, muut läheisemme ja myös meidät itsemme pudotetaan jo alkukarsinnoissa hoidon ulkopuolelle pelkän iän takia.
On selvää, että sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaisuudistus tarvitaan, mutta olisiko nyt syytä pitäytyä nykylainsäädännön kehyksissä kuntien ja kuntayhtymien sekä yksityisen sektorin rooli säilyttäen ja siten huolehtien, että maan kaikki terveydenhuollon toimijat integroidaan tehokkuutta lisäävään, kannustavaan järjestelmään tekevien käsien lisäämiseksi.
Tarvitsemme uudistuksen, jonka keskiössä on hoidettavan ihmisen etu yhteiskunnan kantokykyyn vastuullisesti sopeutettuna. Emme tarvitse byrokraattisen hallintopyramidin rakentamisen taidonnäytettä, jonka kalliit ja raskaat kivet murskaavat avun hakijan hätähuudon alleen. Malli tulee valmistella ja hyväksyä sellaisena, että uudistuksen toteuduttuakin voimme sote-asiakkaalle vastata: kyllä – yhteiskuntamme turvaverkko toimii, saat tilanteeseesi sopivaa, asiantuntijan arvioimaa luotettavaa hoitoa/hoivaa, kun sitä tarvitset … iästäsi riippumatta!
Tekstissä on osin lainattu mm. Suomen Lääkäriliiton nettisivuja ja Sic-lehden artikkeleita.
Matti Niiranen
Kirjoittaja on Kansallisen senioriliiton toiminnanjohtaja.