Eduskunnan perustuslakivaliokunta valmistelee parhaillaan lausuntoaan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaista. Puheenjohtaja Johannes Koskisen (sd.) mukaan valiokunta tähtää siihen, että lausunto on valmis ensi viikon keskiviikkona 18. helmikuuta.
– Teoriassa valiokunta voisi todeta, että lakiesityksessä on niin paljon ongelmia, että lakia ei tältä pohjalta pitäisi säätää, mikä käytännössä merkitsisi lakiesityksen hylkäämistä, sanoo valtiosääntöoikeuden professori emeritus Mikael Hidén, joka on yksi valiokunnan kuulemista asiantuntijoista.
Lakiesityksen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden järjestämisestä vastaavat viisi sote-aluetta ja tuottamisesta 19 tuottamisvastuualuetta. Sekä sote-alueet että tuottamisvastuualueet ovat kuntayhtymiä.
Hidénin mukaan ongelmana on, että lakiesityksessä puhutaan kuntien yhteistoiminnasta ja kuntien tehtävien järjestelystä. Siihen kytkeytyy, että kuntayhtymässä mukana olevat kunnat vastaavat kustannuksista.
Sote-alueet ovat väestöpohjaltaan jopa 1,5 miljoonan asukkaan kuntayhtymiä, joissa on 50–60 kuntaa. Osa kunnista on pieniä, eivätkä pienet kunnat edes yhdessä voi juuri vaikuttaa päätöksentekoon.
– Päätöksenteossa ei ole kyse kunnan kannalta marginaalisesta asiasta, vaan sellaisista asioista, jotka vastaavat suunnilleen puolta kunnan taloudesta. Vaikutusvallan vähäisyys ja taloudellisen merkityksen tavaton suuruusluokka, siinä on se tietynlainen ongelma. Olisi eri asia jos kyse olisi taloudellisesti pienistä asioista tai kunnilla säilyisi merkittävä vaikutusvalta, Hidén sanoo.
Maakunnille verot ja vaalit
Ratkaisuksi ongelmaan on väläytetty sitä, että poistetaan lakiesityksestä sote-alueet ja annetaan tuottamisvastuualueille myös järjestämisvastuu. Tätä ratkaisua kutsutaan usein maakuntamalliksi.
Hidén asettaa reunaehdoiksi, että jos malli olisi maakuntapohjainen eikä sitä rakennettaisi kuntien varaan, lakitekstissä ei puhuttaisi kuntien toiminnasta vaan alueiden toiminnasta, eikä kuntien kautta kerättäisi rahoitusta, niin tällainen alue- tai maakuntamalli voisi toimia.
– Silloin ei olisi kunnallisen itsehallinnon kannalta ongelmaa, koska kunnallinen itsehallinto ei edellytä, että esimerkiksi sosiaaliturvaan liittyvät tehtävät ovat kuntien tehtäviä. Se on lainsäätäjän valinta, ei perustuslain pakottama.
Hidén huomauttaa, että alue- tai maakuntamallissa sosiaali- ja terveydenhuolto pitäisi rahoittaa kuntien sijaan alueelta kannettavana verona tai valtakunnallisesti, esimerkiksi valtion budjetista, Kelan kautta tai veroluontoisina maksuina.
– Silloinkin olisi suuren reformin tärkeitä osakysymyksiä ratkaistavana, mutta kuntien itsehallinto ei olisi enää ongelma.
Aika ei kuitenkaan tahdo riittää näin suuren reformin huolelliseen valmisteluun, jossa täytyisi pohtia myös verotusta, vaalien järjestämistä ja valtionosuusjärjestelmän muuttamista.
– On hirveän vaikea nähdä, miten eduskunnassa olevaan esitykseen ehdittäisiin tehdä tällaiset muutokset noin kolmessa viikossa. Normaali lakitekstien valmistelu edellyttäisi kuulemisia ja lausuntokierroksia ja pykälien hiomista, Hidén toteaa.
Jalostettu sote-aluemalli
Yhtä hyvin kuin noin 20 alueen tai maakunnan malli voisi toimia jalostettu viiden sote-alueen malli, jossa palveluiden järjestämisestä ja rahoituksesta vastaisivat sote-alueet. Erona eduskunnassa käsiteltävänä olevaan sote-malliin olisi se, että rahoitusta ei olisi sälytetty kuntien harteille eikä kyse olisi enää kuntien tehtävistä, vaan sote-alueiden tehtävistä ja sote-alueiden rahoituksesta.
– Jos ne tehtävät, jotka ovat tähän asti olleet kuntien tehtäviä, siirretään kokonaan pois kuntien tehtävistä ja niistä tehdään maakuntien tai sote-alueiden tehtäviä ja todetaan, että rahoitus hoidetaan siten, että se kerätään alueen väestöltä yleisen veron pohjalta eikä kunta maksa mitään, niin silloin ei olisi tätä kuntien itsehallintoon liittyvää ongelmaa, Hidén summaa.
Hidén huomauttaa, että toinen asia sitten on, halutaanko mennä tällaiseen järjestelmään, jossa alue kantaa verot tai valtio rahoittaa sosiaali- ja terveydenhuollon. Lisäksi sekä sote- että maakuntamalli edellyttäisivät vielä monien käytännön kysymysten ratkaisemista.
– Ideana voisi tällöin olla se, että alueella järjestettäisiin yleiset vaalit, joissa valittaisiin päätöksentekoelin.
Eksote-malli ei olisi ongelmaton
Myös kuntapohjaisiin malleihin ratkaisuksi on esitetty vaaleja, mutta ongelmana on se, miten kunnat tulisivat edustetuiksi päätöksentekoelimessä, jos sosiaali- ja terveydenhuollon tehtävät kuuluisivat edelleen kunnille.
– Jos kunta x joutuisi maksamaan puolet budjetistaan ja todettaisiin, ettei se saa yhtään edustajaa päätöksentekoelimeen tai se saa yhden edustajan, mutta sillä on kokonaisuuden sisällä vain yksi promille äänistä käytettävissä, niin silloin rahoitusvastuu olisi kova, mutta vaikutusvalta olisi nolla. Se on ollut vaikea pala tässä. On perusteltua, että sitä pidetään todella suurena ongelmana, Hidén sanoo.
Yhtenä vaihtoehtona on esitetty myös ns. Eksote-mallia, eli Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin kaltaista mallia, jossa kuntayhtymä vastaa sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottamisesta ja kunnat vastaavat järjestämisestä ja rahoituksesta.
Hidén ei oikein ymmärrä, mitä kunnan järjestämisvastuu mallissa oikein tarkoittaisi, jos kuntayhtymä kuitenkin vastaisi palveluiden tuottamisesta ja käytännössä myös kaikista järjestelyistä, esimerkiksi ulkoistuksista.
Hän huomauttaa, että samat kysymykset kuntien rahoituksesta ja vaikutusvallasta olisivat läsnä Eksote-mallissakin, vaikka ne saattaisivatkin olla astetta helpompia kuin nyt käsittelyssä olevassa mallissa.
Poikkeuslaki epätodennäköinen vaihtoehto
Perustuslakivaliokunnan kanta lakiesityksen perustuslainmukaisuuteen on ratkaiseva lain jatkokäsittelyn kannalta.
Mikäli perustuslakivaliokunta ei päädy siihen, että lakia ei perustuslakiongelmien vuoksi pitäisi tältä pohjalta säätää, se voi ottaa kantaa, mitä muutoksia sosiaali- ja terveysvaliokunnan pitäisi tehdä lakiesitykseen, jotta se menisi läpi tavallisena lakina.
Jos ei olisi aikapulaa, niin sote-uudistuksen mittakaava puoltaisi Hidénin mielestä sitä, että muutokset lakiin valmisteltaisiin huolella ja sen jälkeen tarvittaessa vielä varmistettaisiin, että sosiaali- ja terveysvaliokunnan lakiin tekemät muutokset ovat perustuslakivaliokunnan edellyttämiä. Vaalikausi on kuitenkin niin lopuillaan, että uutta lausuntoa perustuslakivaliokunnalta tuskin ehdittäisiin pyytää.
Perustuslakivaliokunta voi myös todeta, että tällaisena laki vaatisi perustuslain säätämisjärjestystä ja valiokunta ottaisi periaatteellisesti kantaa, onko syytä mennä poikkeuslakimenettelyyn vai ei. Tähän vaihtoehtoon Hidén ei kuitenkaan usko.
– Perustuslakivaliokunnassa on ollut aika paljon ajatusta poikkeuslakien välttämisestä. Perustuslakia pitäisi noudattaa eikä säätää poikkeuslakia. Vuosikymmenten reformin säätäminen poikkeuslailla ei olisi hyvä idea.
Jos poikkeuslaki haluttaisiin nopeasti läpi, edellyttäisi se 5/6:n enemmistöä eduskunnassa.
– Kuka takaa, että se löytyisi eduskunnasta, vaikka suuret puolueet ovat periaatteessa mukana siinä?
Jos taas laki jätettäisiin lepäämään vaalien yli, seuraavasta eduskunnasta pitäisi löytyä 2/3:n enemmistö lain taakse eikä lakia voitaisi enää muokkailla, vaan se pitäisi hyväksyä sellaisenaan vaalien jälkeen.
– Neutraali tapa hylätä jokin lakiesitys, kun vaalikausi on lopuillaan, on todeta, että sitä ei ole ehditty käsitellä loppuun, jolloin esitys raukeaa, Hidén pohtii.
Hän sanoo olevansa kovasti epävarma sen suhteen, mihin ratkaisuun perustuslakivaliokunta todella päätyy.
– Kaikki vaihtoehdot ovat hieman hankalia tai tuntuvat jotenkin epätodennäköisiä.
Jos sote-laki kariutuisi ennen vaaleja, se voisi hyvinkin nousta vaalikysymykseksi.